O que é síndrome do túnel cubital?

Também conhecida como neuropatia ulnar ou paralisia ulnar tardia, o termo síndrome do túnel cubital é de uso comum para todas as neuropatias compressivas do nervo ulnar na região do cotovelo. O nervo ulnar é responsável pela sensibilidade do dedo mínimo e de parte do dedo anelar, alem de fornecer inervação motora para diversos pequenos músculos da mão, que são muito importantes no controle de movimentos finos da mão e dedos. A compressão do nervo ulnar na região do cotovelo é a segunda síndrome compressiva de nervo mais comum na prática clínica.

Quais as causas de compressão do nervo ulnar no cotovelo?

O nervo ulnar tem seu ponto de maior vulnerabilidade no cotovelo, onde é superficial, relativamente fixo e cruza uma articulação. Essa anatomia predisponente da região do cotovelo, associada à biomecânica do nervo ulnar, que é submetido a forças de compressão, tração e atrito durante a movimentação do cotovelo, são os fatores mais importantes na gênese da compressão. Na maioria das vezes não existe uma causa específica para a compressão, mas em alguns casos pode haver associação com o uso repetitivo do cotovelo, fratura, luxação, artrite ou pequenos traumas repetitivos na região. Doenças sistêmicas como o diabetes, o alcoolismo crônico, a insuficiência renal e a má nutrição podem predispor o paciente a uma neuropatia compressiva. O efeito cumulativo desses fatores pode provocar isquemia e inflamação na região, que resulta em disfunção do nervo.

Quais são os principais pontos de compressão do nervo ulnar na região do cotovelo?

Existem cinco possíveis pontos de compressão do nervo ulnar na região do cotovelo. Os de maior risco são onde o nervo passa no sulco epicondilar, por trás do epicôndilo medial do úmero e no ponto em que penetra no túnel cubital, sob a membrana que une os dois ventres do músculo flexor ulnar do carpo.

Quais os sintomas da compressão do nervo ulnar no cotovelo?

A queixa mais frequente é de alteração de sensibilidade (dormência ou formigamento) nos dois lados dos dedos mínimo e anular e na metade da palma e do dorso da mão abaixo destes dedos, que pode ser intermitente ou constante. Além disso, pode ocorrer fraqueza e dolorimento na mão e na região do cotovelo. Como a compressão do nervo aumenta quando se dobra o cotovelo é frequente o paciente observar que a dormência e o formigamento pode surgir ou aumentar em atitudes comuns como dirigir ou falar no telefone. Perda sensitiva objetiva só ocorre tardiamente, com a progressão da doença. O sinal de Tinel (dolorimento e/ou formigamento que se irradia distalmente pelo nervo após ser percutido) pode auxiliar na localização do ponto da compressão. O paciente percebe, com frequência, que sua mão está fraca ou “desajeitada”, deixando cair objetos e sendo incapaz de abrir tampas com rosca. Nos casos mais graves e crônicos pode ocorrer atrofia da musculatura da mão, bem evidente no dorso da mão, entre o polegar e o indicador.

Como é realizado o diagnóstico da compressão do nervo ulnar no cotovelo?

A história e o exame físico em geral estabelecem o diagnóstico, que muitas vezes pode ser corroborado pelo teste da flexão forçada do cotovelo. Nesse teste provocativo o cotovelo é fletido por cerca de 3 minutos, na tentativa de reproduzir os sintomas. Nos casos mais graves são evidentes as atrofias musculares, que afetam a região hipotenar (musculatura medial na palma da mão,abaixo da base do dedo mínimo) e principalmente no primeiro músculo interósseo dorsal (músculo entre as bases dos dedos polegar e indicador, no dorso da mão). Estudos de imagem (RX simples, ultrassom e ressonância magnética) podem demonstrar anomalias esqueléticas e evidências da compressão. A eletroneuromiografia pode confirmar o diagnóstico e, nos casos mais avançados, demonstrar sinais de desnervação muscular. A compressão do nervo ulnar na região do cotovelo pode ser confundida com doença discal cervical (compressão da raiz C8 ao nível C7-T1), síndrome do desfiladeiro torácico e compressão do nervo ulnar no punho (canal de Guyon).

Quais são as opções de tratamento para a a compressão do nervo ulnar no cotovelo?

Os pacientes que apresentam sintomas brandos e intermitentes devem ser submetidos ao tratamento conservador, cujos princípios são: evitar atividades que causam ou agravam os sintomas (ex. apoio constante sobre os cotovelos, manutenção do cotovelo fletido), imobilizar a articulação do cotovelo, principalmente à noite (enrolar toalha de rosto e prendê-la com alfinete de segurança ao redor do cotovelo, para evitar que dobre), iniciar reabilitação para fortalecer os ligamentos e tendões na região e, eventualmente, utilizar antiinflamatórios não-hormonais. Os pacientes devem ser reavaliados periodicamente até que melhora mantida seja notada.

O pacientes que não responderem ao tratamento conservador ou que se apresentam ao médico já com fraqueza importante e evidências de desnervação na eletroneuromiografia devem ser submetidos a tratamento cirúrgico. As principais técnicas empregadas para aliviar a pressão sobre o nervo ulnar são a descompressão simples, que tem por finalidade restaurar um ambiente favorável ao nervo mantendo sua posição anatômica habitual e a descompressão com transposição anterior, que reposiciona o nervo em ambiente não comprometido. O primeiro procedimento geralmente é recomendado para pacientes com história clínica curta, sintomas discretos e com anatomia normal da região. Como a transposição pode reduzir a irrigação sanguínea do nervo, a descompressão simples também estaria indicada em pacientes com comprometimento prévio da circulação (idade avançada, hipertensão arterial, aterosclerose, diabetes). As transposições, geralmente reservadas para os casos mais graves, deslocam o nervo ulnar anteriormente ao eixo de movimentação do cotovelo e portanto as forças de tração e compressão sobre o nervo. Existem três tipos de transposição. A subcutânea, que move o nervo para dentro do plano subcutâneo, a intramuscular que coloca o nervo no interior da massa muscular flexora-pronadora (pouco utilizada pelo risco de formação de cicatriz ao redor do nervo) e a submuscular, que posiciona o nervo abaixo da musculatura flexora-pronadora. A análise criteriosa de cada caso indicará a melhor conduta cirúrgica.

Quais são os principais cuidados pós-operatórios?

O cotovelo deve ser imobilizado em semiflexão com tala por 2 semanas, principalmente quando o paciente estiver dormindo ou caminhando. É importante que os dedos sejam mobilizados precocemente para minimizar o inchaço. O tratamento de reabilitação deve ser iniciado após as 2 semanas, com fortalecimento da musculatura local e lenta e progressiva extensão do cotovelo.

Quais são os resultados do tratamento cirúrgico?

Os resultados do tratamento cirúrgico dependem mais do grau da compressão sofrida pelo nervo que do tipo de técnica cirúrgica empregada. São necessárias pelo menos 4 semanas de recuperação posoperatória antes que se permita ao paciente o uso irrestrito do braço operado. Em geral somente meses após o tratamento cirúrgico é que o benefício máximo é alcançado. A dor e a perda sensitiva respondem melhor ao tratamento cirúrgico que a fraqueza e a atrofia musculares. O diagnóstico e o tratamento precoces melhoram muito o prognóstico.