As lesões traumáticas do plexo braquial geralmente ocorrem após acidentes com veículos automotivos, principalmente motocicletas. Em alguns casos pode haver recuperação espontânea do movimento mas muitas vezes a cirurgia é indicada. Neste caso, para a obtenção dos melhores resultados possíveis é necessário que o tratamento seja realizado dentro dos prazos apropriados. Por isso, uma vez realizado o diagnóstico, o paciente deve ser encaminhado para avaliação especializada o mais precocemente possível.

O que é o plexo braquial?

O plexo braquial é um grupamento complexo de nervos, com cerca de 15 centímetros de comprimento (no adulto), que se origina da medula espinhal na região do pescoço, passa debaixo da clavícula e alcança a axila, onde origina cinco nervos que vão controlar os movimentos e a sensibilidade do ombro, braço, antebraço e mão.

Como é a lesão do plexo braquial?

As lesões do plexo braquial em geral afetam tanto as funções motoras como as funções sensitivas no membro superior comprometido, ou seja, comprometem tanto a sensibilidade como a força. Dependendo da gravidade e da extensão da lesão pode ocorrer uma paralisia parcial ou completa do plexo braquial:

  • Alguns pacientes apresentam movimentos na mão, mas não conseguem movimentar os músculos do ombro e do braço (paralisia superior de Erb);
  • Alguns pacientes conseguem usar seu braço, mas tem pequeno ou nenhum controle sobre a mão (paralisia inferior de Klumpke);
  • Alguns pacientes apresentam o membro superior completamente flácido, sem nenhuma função sensitiva ou motora (paralisia completa).

Com frequência os pacientes com lesão traumática do plexo braquial queixam-se de dor intensa no membro paralisado. Bem mais comum e intensa quando ocorre arrancamento dos nervos, a dor é descrita como constante, em compressão ou queimação, praticamente insuportável.

O que provoca a lesão do plexo braquial?

As lesões do plexo braquial em adultos geralmente decorrem de traumatismo no pescoço e ombro resultantes, na maioria das vezes, de acidentes de trânsito envolvendo veículos em alta velocidade, principalmente motocicletas. O mecanismo mais frequente é a lesão por tração do plexo braquial secundária à abertura abrupta do ângulo entre a cabeça e o ombro (veja o vídeo 1). Embora o mecanismo de lesão dos bebês ao nascimento seja semelhante, as lesões dos adultos geralmente são muito mais graves. Nos últimos anos se observa aumento da incidência de lesões provocadas por armas de fogo nas grandes cidades.

Como se faz o diagnóstico da lesão do plexo braquial?

O diagnóstico é realizado basicamente através de um meticuloso exame clínico. No entanto, os estudos por imagem (mielo-tomografia e ressonância magnética) e os estudos eletrofisiológicos (conduções nervosas e eletromiografia – a eletroneuromiografia) são de grande utilidade na caracterização da extensão e tipo de lesão.

Como é o tratamento?

1 - Reabilitação (fisioterapia / terapia ocupacional)

Com a ausência de movimento no membro superior os músculos passam a apresentar atrofia e contração e as articulações (juntas) ficam rígidas. A reabilitação é imprescindível para manter a amplitude de movimentos nas articulações e reduzir o grau de atrofia muscular, visando evitar um bloqueio do uso funcional do membro quando a regeneração começar. Esse tipo de tratamento deve ser iniciado precocemente e ser mantido por meses. Nos casos cirúrgicos a reabilitação também deve ser iniciada precocemente e ser mantida por longo tempo depois da cirurgia. O único período que o paciente ficará sem reabilitação são as três semanas iniciais de pós-operatório, quando o membro superior comprometido estará imobilizado. Na fase inicial a finalidade da reabilitação é manter a mobilidade articular, impedir a retração de tendões e ligamentos e manter os músculos paralisados e adjacentes na melhor condição possível para quando a reinervação ocorrer. Quando a contração dos músculos ocorre, a reabilitação visa ampliar ao máximo a função readquirida.

2 - Cirurgia

Quando? À exceção de alguns casos de lesão penetrante (abertas) que devem ser operados precocemente, as lesões do plexo braquial devem ser acompanhadas clinicamente na expectativa de que haja recuperação espontânea. Se em três meses o paciente não apresentar melhora funcional significativa estará indicada a exploração e reparo do plexo. O resultado desse reparo depende não só da gravidade da lesão, mas também do tempo decorrido desde o acidente até a cirurgia. Como o nervo reparado tem que crescer novamente, a distância entre o local do reparo e o músculo que vai ser reinervado é grande e a velocidade de regeneração é lenta, a cirurgia deve ser realizada o mais precocemente possível. Passados cerca de dezoito meses desde a lesão geralmente os músculos desnervados não são mais capazes de recuperar suas funções. Por isso, de uma maneira geral, a cirurgia do plexo braquial em adultos, sempre que possível deve ser realizada em torno do terceiro mês após a lesão. Do terceiro ao sexto mês os resultados ainda são adequados. Do sexto ao décimo segundo mês a cirurgia ainda é possível, mas os resultados pioram progressivamente e, depois de um ano, a cirurgia só é realizada em casos especiais.

Como? A cirurgia ocorre com ampla exposição do plexo braquial e com liberação de todo o tecido cicatricial que geralmente o envolve. Em seguida, os diversos componentes do plexo são submetidos à estimulação elétrica e as respostas motoras, se existentes, são observadas. O conjunto de informações obtido através dos dados do exame clínico, dos estudos eletrofisiológico e de imagem, dos achados cirúrgicos e da estimulação elétrica intraoperatória nos permite definir a localização e a extensão da lesão do plexo. Dois tipos básicos de lesão podem ser identificados: a lesão em continuidade e a avulsão das raízes (veja o vídeo 1). Na lesão em continuidade existe a substituição do tecido normal de um ou mais constituintes do plexo braquial por tecido semelhante à cicatriz, que impede a passagem de impulsos elétricos. Na avulsão a tração ocasiona rompimento das raízes (a parte inicial dos nervos do plexo) próximo à medula espinhal. A diferença entre esses dois tipos é que, na lesão em continuidade a parte proximal da raiz (a região mais perto da medula) está preservada e, com isto, é possível a conexão desta parte proximal com as regiões do plexo mais distais (mais longe da lesão) que não foram comprometidas com a lesão (veja o vídeo 2). As duas principais técnicas utilizadas para a reconstrução microcirúrgica do plexo braquial são: (1) reconstrução com enxertos (2) transferências de nervos. Na primeira opção, o cirurgião restabelece a continuidade das estruturas lesadas através da retirada da lesão em continuidade e sua substituição por nervos de outra parte do corpo que são denominados de enxertos (o mais utilizado é um nervo da perna chamado sural) (veja o vídeo 2). A transferência de nervos é usada quando um ou mais nervos que compõem o plexo são arrancados da medula espinhal ou avulsionados, não restando uma porção proximal com capacidade de regeneração. Nessas transferências um nervo normal é desviado do músculo que ele inerva (menos importante) para um músculo diferente (mais importante), cuja inervação foi lesada. Exemplos dessas transferências são nervo acessório para o nervo supraescapular e ramos para o músculo triceps para o nervo axilar, ambas para recuperar a abdução do braço, e nervo ulnar para o nervo musculocutâneo ou nervos intercostais para o nervo musculocutâneo para recuperar a flexão do antebraço. Em casos de lesão ou recuperação parciais o grau de recuperação funcional pode ser ampliado através de cirurgias de transposição de músculos e/ou tendões.

Tratamento da dor

A grande maioria dos pacientes com lesão do plexo braquial apresenta algum grau de dor no membro comprometido. Os medicamentos utilizados para seu controle incluem analgésicos, anticonvulsivantes e antidepressivos tricíclicos. Massagens, eletroestimulação, bloqueios nervosos e a implantação de bomba de infusão para administração contínua de medicamentos são opções de tratamento. Nos casos de dores extremas das lesões por arrancamento do plexo da medula espinhal e que não respondem aos tratamentos mencionados, pode haver indicação pra tratamento cirúrgico específico (DREZ), que consiste em coagular a zona de entrada do nervo na medula.

Tratamento psicológico

Existe um período de ajuste aos efeitos psicológicos produzidos pelo membro lesado que pode ser muito difícil para o paciente e para os familiares. Preocupações com a vida após o acidente, relacionadas com emprego, finanças, relações, imagem ou simplesmente com a realização de funções simples, especialmente se a lesão comprometer o braço dominante. Não há dúvida de que a vida do paciente muda e a consciência deste fato leva a estados de ansiedade e/ou depressão que podem necessitar de medicamentos específicos e de acompanhamento psicológico.

Qual o resultado do tratamento?

As lesões mais brandas podem recuperar-se rápida e espontaneamente com o suporte da reabilitação. Nas lesões submetidas a tratamento cirúrgico os resultados variam de acordo com a gravidade da lesão. Embora o reparo cirúrgico em geral resulte em melhora da função do braço, a recuperação completa da força muscular é muito rara. O paciente deve estar preparado para uma longa espera até que comecem a aparecer as evidências de regeneração. Como a velocidade de regeneração é muito lenta, os resultados da reinervação da mão em geral são precários, pois os músculos mais distais se atrofiam por completo antes que as fibras nervosas regeneradas os alcancem. Nas lesões completas a reconstrução cirúrgica visa primeiro restaurar a flexão do antebraço e depois a estabilidade e abdução (movimento lateral) do braço, antes de se tentar reinervar outros músculos. Embora nessas lesões completas a recuperação funcional do membro acometido seja geralmente discreta, sua importância é constantemente ressaltada pelos relatos dos pacientes operados. Deve ser mencionado que em pequeno número de casos as lesões são de tal gravidade que não há resposta a qualquer tipo de tratamento e as disfunções motora e sensitiva do membro superior acometido tornam-se permanentes.

Uma melhora funcional significativa pode ser alcançada em grande número de casos, mas muitas vezes são necessárias reconstruções secundárias para melhorar o resultado final.

Vídeos

Mecanismos das lesões por estiramento do plexo braquial

Vídeo que demonstra de que forma ocorrem as principais lesões do plexo braquial em adultos. A do plexo braquial ocorre principalmente após acidente automotivo ou acidente com motocicleta que levam à tração ou estiramento dos elementos do plexo braquial causando 3 tipos de lesões: a avulsão, o rompimento e a lesão em continuidade.

Reconstrução com enxertos no plexo braquial

Vídeo que demonstra um dos tratamentos possíveis para a lesão do plexo braquial. Desde que hajam uma raiz ou nervo espinhal preservado perto da medula, é possível retirar o tecido cicatricial ou fibrótico que não permite mais a passagem de impulso elétrico e reconstruir essa região com nervos retirados de outra parte do corpo, técnica chamada reconstrução do plexo braquial com enxertos.